Приложение 8. Форма справки о результатах профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда и
социального развития
Краснодарского края
от 11.05.2022 N 631

(форма)

Министерство труда и социального развития Краснодарского края

Отдел регионального государственного контроля (надзора)

350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Чапаева, д. 58, тел. +7 (861) 259-29-87,

e-mail:_________________________

Справка
о результатах профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита): "___"__________________________20___г.

Уведомление контролируемого лица  о   проведении   профилактического

визита (обязательного профилактического визита):____________________

____________________________________________________________________

                       (учетный номер, дата)

Основание для проведения профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита):__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (основание, указанное в уведомлении о проведении профилактического

                              визита)

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил:

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

   должностного лица на проведение профилактического мероприятия)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен  профилактический

визит (обязательный профилактический визит):________________________

____________________________________________________________________

 (наименование (ФИО) контролируемого лица, ИНН и (или) ОГРН, адрес)

Форма     проведения    профилактического    визита   (обязательного

профилактического визита):__________________________________________

____________________________________________________________________

     (по месту осуществления деятельности контролируемого лица

    (указывается адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

Сведения о результатах профилактического   визита     (обязательного

профилактического визита):__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (контролируемое лицо информируется об обязательных требованиях,

 предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащим ему объектам

    контроля, об их соответствии критериям риска, основаниях и о

  рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах,

  содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий,

  проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к

соответствующей категории риска, в том числе отражается информация о

    выявленных нарушениях либо признаках нарушений обязательных

                    требований (при наличии))

(Должность лица, уполномоченного на проведение КНМ)		(Подпись)		(И.О. Фамилия)

Копию справки получил:______________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, подпись, дата)

Отметка о направлении копии справки по почте, электронной почте (иное):

____________________________________________________________________

Дата размещения сведений в ФГИС ЕРКНМ "___"______________________20___г.

учетный N____________________________

QR-код, предусмотренный постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. N 415"

Начальник отдела регионального государственного контроля (надзора)

А.В. Шелухин