Приложение 6. Форма протокола опроса

Приложение 6

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства труда и
социального развития
Краснодарского края
от 11.05.2022 N 631

(форма)

Министерство труда и социального развития Краснодарского края

Отдел регионального государственного контроля (надзора)

350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Чапаева, д. 58, тел. +7 (861) 259-29-87,

e-mail:_________________________

Протокол опроса

"___"_________________20___г.                    N__________________

     (дата составления)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (место составления)

Осмотр начат "___"__________________20___г. в "___" ч. "___" мин.

Осмотр окончен "___"___________________20___г. в "___" ч. "___" мин.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия лица, уполномоченного на проведение КНМ)

при проведении______________________________________________________

                                     (вид КНМ)

на основании________________________________________________________

                 (реквизиты решения (задания) о проведении КНМ)

в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование (ФИО) контролируемого лица, ИНН и (или) ОГРН, адрес)

в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31  июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле   (надзоре)   и   муниципальном

контроле в Российской Федерации" проведен опрос_____________________

___________________________________________________________________,

              (ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица:__________________________________________

____________________________________________________________________

  (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

    реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса:

Вопрос______________________________________________________________

Ответ_______________________________________________________________

Вопрос______________________________________________________________

Ответ_______________________________________________________________

Вопрос______________________________________________________________

Ответ_______________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю_______________________

____________________________________________________________________

           (ФИО, должность, подпись опрашиваемого лица)

(Должность лица, уполномоченного на проведение КНМ)		(Подпись)		(И.О. Фамилия)

Начальник отдела регионального государственного контроля (надзора)

А.В. Шелухин