Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии; о продлении срока действия лицензии; о переоформлении лицензии; о возобновлении лицензии; о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом Дагвино
05 мая 2022 г. N 05-05-41/22

Заявление
о выдаче лицензии; о продлении срока действия лицензии; о переоформлении лицензии; о возобновлении лицензии; о досрочном прекращении действия лицензии
(нужное подчеркнуть)

                                  Исх. N _____ "____" __________ 202__ г.

Полное наименование юридического лица	Общество с ограниченной ответственностью

Сокращенное наименование

Место нахождения юридического лица
Регион
Населенный пункт
Адрес
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Почтовый адрес юридического лица
Регион Индекс
Населенный пункт
Адрес

Адрес электронной почты

Наименование банка

Номер расчётного счёта в банке

Лицензируемый вид деятельности

Розничная продажа алкогольной продукции

Срок действия лицензии

Места нахождения обособленных подразделений, на которых организация намерена осуществлять лицензируемый вид деятельности
.	Регион
	Населенный пункт
	Адрес
.	Регион
	Населенный пункт
	Адрес
.	Регион
	Населенный пункт
	Адрес

С лицензионными требованиями, а также порядком проведения лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе;

в электронной форме.

Руководитель юридического лица
Должность					___________________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество
Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование моих персональных данных
Контактный телефон:			Факс:
Ф.И.О. представителя юридического лица
Должность, телефон
Заполняется представителем лицензирующего органа:
Дата принятия документов				___________________ (подпись специалиста, принявшего документы)
Документы приняты на ___ листах
Индекс регистрации