Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение" на территории
Омсукчанского городского округа

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                       кому: _______________________________________

                       _____________________________________________

                                (наименование Уполномоченного органа

                                            местного самоуправления)

                       от кого: ____________________________________

                       _____________________________________________

                                          (полное наименование, ИНН,

                                             ОГРН юридического лица)

                       _____________________________________________

                             (контактный телефон, электронная почта,

                                                     почтовый адрес)

                       _____________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                        (последнее - при наличии), данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                                 контактный телефон,

                       адрес электронной почты уполномоченного лица)

                       _____________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

____________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности

____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО,  документ,

удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН,  СНИЛС,  ОГРНИП

(для индивидуальных предпринимателей), для юридических  лиц:  полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу:___________________________________________

                   (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_______________________________, ___________________________________

                  (N дома, N корпуса, строения)

____________________________________________________________________

(N квартиры, (текущее  назначение  помещения  (общая площадь,  жилая

помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в

(нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________

Подпись (расшифровка подписи)

__________________

Дата