Приложение 1. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

_______________________________________________

(наименование Организации)

______________________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

______________________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

______________________________________________,

(контактный телефон)

______________________________________________,

(адрес электронной почты)

______________________________________________,

_______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

Запрос
о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, программами спортивной подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом Ошибка! Источник ссылки не найден. настоящего Административного регламента)

_______________________ Заявитель (представитель Заявителя)	___________________ Подпись	____________________ Расшифровка подписи
Дата "__" __________ 20__ г.