Приложение N 3. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От _________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

____________________________________________________________________

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с	"__" ________ 20__г.
по "__" ________ 20__г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с	с ___ по ____ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"___" __________ _____ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписи лиц
1	2	3	4	5

______________________

* .Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

________________________________________________ на ________ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на

_______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление* :
"__" ____ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	__________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ____ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	__________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ____ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	__________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ____ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	__________________________ (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"___" __________ 202__ г.
Входящий номер регистрации заявления	_____________________________
Выдана расписка в получении документов	"___" __________ 202__ г. N _______________________
Расписку получил	"___" __________ 202__ г. _________________________ (подпись заявителя)
___________________________________ (должность,
____________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	_________________________ (подпись)

______________________

* .При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).