Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Омска
от 6 мая 2022 г. N 309-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению в городе Омске"

                                          Первому заместителю Мэра города

                                          Омска, директору департамента

                                          городского хозяйства

                                          Администрации города Омска

                                          _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          _______________________________

                                          наименование юридического лица

                                          Адрес: ________________________

                                          Телефон: ______________________

                                          E-mail: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении информации о порядке

                 предоставления жилищно-коммунальных услуг

                        населению в городе Омске

     О  порядке   предоставления   населению   в   городе  Омске жилищно-

коммунальной услуги:

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование: содержание и ремонт жилого помещения,

  обращение с твердыми коммунальными отходами, холодное водоснабжение и

 водоотведение, горячее водоснабжение, теплоснабжение, электроснабжение,

                              газоснабжение)

     Краткое описание вопроса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается суть возникшей проблемы)

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я  даю  свое  согласие  на  ввод,  хранение,  обработку (в том числе

автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным  законом

"О персональных данных".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных   действует  (отметить

нужное):

     - бессрочно;

     - до ______________

          (указать дату)

     В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  направить  письменное

заявление в департамент городского хозяйства Администрации города Омска с

указанием даты прекращения действия согласия.

__________________ ______________________________________________________

     (дата)         (подпись физического лица, руководителя юридического

                                  лица, их представителей)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

/\

\/ - получить  документы  на  бумажном  носителе  при  личном  обращении/

     отправлением по почте (нужное подчеркнуть)

/\

\/ - получить документы в электронной форме