Приложение N 31. Акт оценки соответствия лицензионным требованиям юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося соискателем лицензии (лицензиатом)

Приложение N 31
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

            Министерство здравоохранения Свердловской области

________________________                           "__"____________20__г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                       __________________

                                                 (время составления акта)

                                   АКТ

     ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

    ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

                         (ЛИЦЕНЗИАТОМ) N _______

По адресу:

_________________________________________________________________________

     (место проведения оценки соответствия лицензионным требованиям)

На основании  приказа Министерства  здравоохранения Свердловской  области

от "__" ___________ 20__ г. N ________ была проведена ___________________

                                                 (документарная/выездная)

оценка     соответствия    лицензионным    требованиям    в    отношении:

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

            - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата  и  время  проведения   выездной  оценки  соответствия  лицензионным

требованиям:

"__" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ___ час. ___ мин.

Общая продолжительность проведения оценки: ______________________

                                            (рабочих дней/часов)

Процедура  оценки   соответствия  лицензионным  требованиям  проведена  в

дистанционном  формате  с  применением  фотосъемки  и  (или)  видеозаписи

(указать в случае использования)

Акт  составлен  Министерством  здравоохранения  Свердловской  области,  с

копией приказа о проведении оценки  соответствия лицензионным требованиям

ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лица, проводившие оценку:

     1)

     2)

     3)

При проведении оценки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

В результате оценки установлено:

В ходе проведения оценки  выявлены нарушения  лицензионных  требований (с

указанием положений нормативных правовых актов):

Нарушений не выявлено.

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку:

     1)

     2)

     3)

С  актом  оценки  соответствия  лицензионным  требованиям ознакомлен (а),

копию акта получил (а):

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или

    уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.    _____________________

                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: __________________________

(подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)

---------------------

<*> Нужное указать.