Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Форма N 1)

Приложение N 11
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

                КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ____ лицензии от "__" _________ 20__г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением    адреса    места    осуществления    юридическим   лицом

лицензируемого  вида  деятельности   при   фактически  неизменном   месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	_____________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________
Э	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	1. Адрес: __________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	1. Адрес: ________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:
10	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
11	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

  _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

  Достоверность  представленных  сведений   и   документов   подтверждаю,

"__" ____________ 20__ г.                            _______________

                                    М.П.                (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

                                                (наименование лицензиата)

представил   в   лицензирующий   орган    Министерство    здравоохранения

Свердловской области

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензий на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений

(<*> нужное указать)

В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*> изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом

лицензируемого   вида  деятельности   при   фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     Лицензирующий   орган   Министерство  здравоохранения   Свердловской

области принял от лицензиата "__" _____________ 20__ г, за N ____________

документы, для внесения изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

деятельности по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
2	Доверенность
3	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований <*>

<*> копии  документов,  не  заверенные  нотариально,  предоставляются   с

предъявлением оригинала.

          Документы сдал                      Документы принял

соискатель лицензии/представитель     должностное лицо лицензирующего

       соискателя лицензии:                       органа:

  ______________________________       ______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

  ______________________________

     (реквизиты доверенности)                      М.П.

               М.П.