Приложение N 4. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                        МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    _________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

    _________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

    _________________________________________________________________

                               (ОГРН, ИНН)

    _________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:

<*> В    форме    электронного    документа,    подписанного    усиленной

квалифицированной электронной подписью.

<*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением  о

вручении.

<*> На бумажном носителе лично.

      _____________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, индивидуального

      предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от

       имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__г.              М.П.              _______________

                                                           (Подпись)