Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

    Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

                с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Заявляемые виды работ (услуг)

Ф.И.О. специалист (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность

Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)

Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы

Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)

Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) __________________________/_____________

                                    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)

МП                                      "__" __________ 20___ г.