Приложение N 21. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

Приложение N 21
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

                                       Наименование соискателя

                                       лицензии (лицензиата)

                                       Адрес места нахождения

                                       соискателя лицензии (лицензиата)

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

        о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

     В  соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20  Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности",

приказом     Министерства     здравоохранения     Свердловской    области

от "__"________г. N ___ и на основании заявления лицензиата о прекращении

осуществления _______________________________________________________

                                (вид деятельности)

от "__"___________г. регистрационный входящий N______________, прекратить

с "__"_________г. действие лицензии на осуществление_____________________

                                                      (вид деятельности)

N__________ от "__"_________г., предоставленной__________________________

                                                  (лицензирующий орган)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, юридический адрес, ИНН, ОГРН)

Заместитель Министра                   подпись                Ф.И.О.

Ф.И.О, ответственного исполнителя

телефон, адрес электронной почты