Приложение N 14. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 14
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

   ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

      И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

  _____________________________________________________________________

                   (полное наименование лицензиата)

  _____________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

  _____________________________________________________________________

                             (ОГРН, ИНН)

  _____________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:

<*> В    форме    электронного    документа,    подписанного    усиленной

квалифицированной электронной подписью.

<*> На бумажном носителе заказным  почтовым отправлением с уведомлением о

вручении.

<*> На бумажном носителе лично.

  _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.             М.П.              ______________

                                                         (Подпись)

--------------------

<*> Нужное указать.