Приложение N 16. Заявление об отзыве заявления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензии

Приложение N 16
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ/ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

                           В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИИ

____________________________________________ ИНН________________________,

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

отзывает  заявление о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр

лицензий регистрационный N_________________ от "__" _____________ 20__ г.

на осуществление:

<*> медицинской деятельности

<*> фармацевтической деятельности

<*> деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

  _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г.               М.П.              ______________

                                                             (Подпись)