Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

   Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

                с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг)	Ф.И.О. специалиста (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность	Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы	Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) _________________________/______________

                                    (должность, Ф.И.О.)      (подпись)

М.П.                          "__" ___________ 20__г.