Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Приложение N 2
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

       СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ        

           (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ)

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     1.1. Перечень  медицинского  оборудования,  аппаратов,  приборов  по

следующей  форме (отдельно  по  каждому  разделу, соответствующему  видам

работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) в соответствии со стандартами оснащения (по кабинетам)	Наименование медицинских изделий (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Договор на техническое обслуживание медицинских изделий	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7

     1.2. Перечень  медицинских   инструментов,   расходного   материала,

медицинского белья  по  следующей  форме (отдельно  по  каждому  разделу,

соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование медицинского изделия (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

     1.3. Перечень медицинской  мебели  по  следующей  форме (отдельно по

каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

_______________________________________________/___________________

             (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

М.П.                                   "__" ___________ 20___ г.