Приложение N 12. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Форма N 2)

Приложение N 12
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

                КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ____ лицензии от "__" _________ 20__г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

В связи с:

     <*> изменением   адресов  мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     <*> изменением   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее   не  указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному   адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением  деятельности по выполнению работ, оказанию  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*> истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий),  на  виды

деятельности,  наименования   которых   изменены,   не   содержащей   (не

содержащих) перечня выполняемых  работ, оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
8	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензии		<*> Направить выписку из реестра лицензий
			<*> Не направлять выписку из реестра лицензий
9	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
9.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)		Реквизиты документов: __________________
9.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости		Реквизиты документов: __________________
9.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"		Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ____________________
9.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений		Реквизиты сертификата: _______________________________
10	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)		_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12		<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1		Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы, которые лицензиат прекращает исполнять:
12.2		Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13		<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
		Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате) ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
				____________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:
14		Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото и видеофиксации, а также видеоконференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"		<*> Имеется <*> Не имеется

  _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

   Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.                                  ______________

                                     М.П.                   (Подпись)