Приложение N 1. Запрос о предоставлении сведения о теплоснабжающей или теплосетевой организации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений о теплоснабжающей
или теплосетевой организации,
в которую следует обратиться в целях
заключения договора о подключении
объекта капитального строительства к
системе теплоснабжения на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                            В управление энергообеспечения, топлива,

                            инженерных  коммуникаций  администрации

                            города Хабаровска

                            От _____________________________________

                              наименование юридического лица, Ф.И.О.

                            ________________________________________

                                (отчество указывается при наличии)

                            ________________________________________

                                Физического лица, ИНН, ОГРН (для

                            ________________________________________

                                  юридических и индивидуальных

                            ________________________________________

                            предпринимателей), сведения о документе,

                            ________________________________________

                            удостоверяющем  личность,  о документе,

                            ________________________________________

                                 подтверждающем полномочия (для

                            ________________________________________

                            представителя  юридического  лица,  для

                            ________________________________________

                            представителя  физического лиц,  в т.ч.

                            ________________________________________

                            индивидуального предпринимателя), адрес

                            ________________________________________

                            местонахождения (для юридического лица),

                            ________________________________________

                            адрес места жительства (для физического

                            ________________________________________

                                лица), адрес регистрации (для

                            ________________________________________

                                индивидуального предпринимателя)

                            ________________________________________

                            адрес электронной почты  (при наличии),

                            ________________________________________

                                  телефон, факс (при наличии)

Запрос

Прошу  предоставить  сведения  о  теплоснабжающей  или теплосетевой

организации,  в  которую  следует  обратиться  в  целях  заключения

договора о подключении к системе теплоснабжения следующего  объекта

капитального строительства

___________________________________________________________________,

 (наименование (вид) объекта, планируемого  к подключению к системе

 теплоснабжения, в т.ч. для увеличения  ранее подключенной тепловой

                             нагрузки)

Расположенного по адресу (описание местоположения) _________________

 (местонахождение объекта, кадастровый номер объекта (при наличии),

___________________________________________________________________,

                  сведения о правообладателе объекта)

Прошу уведомить о результате рассмотрения запроса:

Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата муниципальной услуги			________________________ (адрес электронной почты)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление сведений о теплоснабжающей или теплосетевой организации, в которую следует обратиться в целях заключения договора о подключении объекта капитального строительства к системе теплоснабжения на территории городского округа "Город Хабаровск".

_________________/_________________________/   "___" _______ 20__ г.

Подпись заявителя    расшифровка подписи    Дата составления запроса

                              "______" "____"_____________ 20____ г.

                              N вх. письма, дата регистрации запроса