Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты за счет средств республиканского материнского капитала "Семья"

Приложение
к Порядку подачи и рассмотрения
заявления о предоставлении
единовременной денежной выплаты

за счет средств республиканского
материнского капитала "Семья",
основаниям и форме отказа в ее
предоставлении, а также

порядку ее осуществления

                                       Руководителю

                                       ПСУ РС (Я) "Управление социальной

                                       защиты населения и труда при

                                       Министерстве труда и социального

                                       развития Республики Саха (Якутия)"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       сот. тел.: _______________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты за счет средств республиканского материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                           (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Адрес регистрации места жительства ___________________________________

                      (почтовый индекс, наименование субъекта РФ, района,

_________________________________________________________________________

города, населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

4 Адрес места фактического проживания ___________________________________

                      (почтовый индекс, наименование субъекта РФ, района,

_________________________________________________________________________

  города, населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                  (кем и когда выдам, дата выдачи)

6. Сведения об уполномоченном представителе _____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

7. Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя ______

_________________________________________________________________________

                   (наименование, номер и серия документа)

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

                                             (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

            документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу предоставить единовременную денежную  выплату   за   счет   средств

республиканского материнского капитала "Семья" в размере ________________

                                                            (цифрами)

рублей ____________ (копеек)

_________________________________________________________________________

                                    (прописью)

Единовременную денежную выплату прошу   перечислить   на   лицевой   счет

N _______________________________________________________________________

в банке (указать банк) __________________________________________________

филиал __________________________________________________________________

реквизиты банка: ________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

1) родительских прав в отношении ребенка в связи с   рождением   которого

возникло право на   республиканский   материнский   капитал   "Семья"   в

соответствии с Законом Республики Саха   (Якутия)   от   16.06.2011 952-З

N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" ________________

                       (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

2) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности,

в отношении ребенка (детей) _____________________________________________

                         (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)

3) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на   республиканский   материнский   капитал   "Семья"   в

соответствии с Законом Республики Саха   (Якутия)   от   16.06.2011 952-З

N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" ________________

                          (не принималось (принималось) - указать нужное)

4) решение об ограничении в родительских правах в отношении  ребенка,   в

связи с рождением которого возникло право на республиканский  материнский

капитал "Семья" в соответствии с   Законом   Республики   Саха   (Якутия)

от 16.06.2011 952-3 N 803-IV "О  республиканском   материнском   капитале

"Семья" _________________________________________________________________

                 (не принималось (принималось) - указать нужное)

5) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением  которого   возникло

право на республиканский материнский капитал "Семья" в   соответствии   с

Законом Республики Саха (Якутия)   от   16.06.2011   952-3   N 803IV   "О

республиканском материнском" капитале "Семья" ___________________________

                          (не принималось (принималось) - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) __________________________________________________________

                                (подпись заявителя)

Даю согласие Министерству труда и социального развития  Республики   Саха

(Якутия) на обработку  и    использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных в соответствии  с

Законом Республики Саха (Якутия)  от 18.04.2022 года 2461-3 N 831-VI   "О

единовременной денежной  выплате   за   счет   средств   республиканского

материнского капитала "Семья" и  передачу   сведений   о   предоставлении

единовременной денежной  выплаты   за   счет   средств   республиканского

материнского капитала "Семья".

_______________                                __________________________

    (дата)                                         (подпись заявителя)

Способ извещения о принятом решении;

/-\

| | - в Управлении лично;

\-/

/-\

| | - в ГАУ "МФЦ РС (Я)":

\-/

/-\

| | - в личный кабинет портала государственных и муниципальных услуг

\-/ (функций) Республики Саха (Якутия) www.e-yakntia.ru;

/-\

| |- через электронную почту.

\-/

Данные, указанные в заявления, соответствуют представленным документам

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы ___________________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированы ________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ __________________________________________

       (дата приема заведения)          (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ __________________________________________

       (дата приема заведения)          (подпись специалиста)