Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

Приложение
к Положению
о публичных слушаниях
в городе Твери

                          Подписной лист 

        в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

     Публичные слушания по проекту _____________________________________:

                                    (указывается вид правового акта

                                         и наименование органа

                                         местного самоуправления)

     "________________________________________________________________"

                        (наименование правового акта)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  проведение публичных слушаний

по предлагаемому проекту: "______________________________________________

________________________________________________________________________"

                     (наименование правового акта)

N п/п	Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата ее внесения <*>	Подпись о согласии на обработку персональных данных <**>

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. (последнее - при наличии), серия, номер и дата выдачи

                       паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

        его заменяющего, адрес места жительства лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                 подписи, его подпись и дата ее внесения

_______________________________

     <*> Вносится собственноручно

     <**>  Подпись  лица,  подписавшегося  в  подписном листе в поддержку

инициативы  проведения  публичных  слушаний,  удостоверяет  дачу согласия

Тверской  городской  Думе,  действующей в качестве оператора персональных

данных,  находящейся  по  адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 34,

на  обработку  персональных  данных,  а  именно: фамилии, имени, отчества

(последнего  -  при  наличии),  даты рождения, адресы места жительства, в

соответствии  с  ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме. Вносится собственноручно.