Приложение. Анкета о состоянии домашних условий пациента

Приложение
к Порядку передачи от медицинской
организации пациенту (его законному
представителю) медицинских изделий,
предназначенных для поддержания функций
органов и систем организма человека, для
использования на дому при оказании
паллиативной медицинской помощи,
утвержденному приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 13.02.20 N 199

Анкета о состоянии домашних условий пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения __________________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического

проживания) ____________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного

представителя __________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента

________________________________________________________________

7. Адрес места проживания законного представителя (место

регистрации, фактического проживания) __________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

 /-\                         /-\

 \-/ жилой дом               \-/ часть жилого дома

 /-\                         /-\

 \-/ квартира                \-/ часть квартиры

 /-\

 \-/ комната

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд

к дому):

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом

помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

Возможности использования удлинителей, соответствующих

техническим требованиям, для использования медицинского изделия

на дому:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

Напряжения в электрической сети, достаточного для использования

медицинского изделия на дому:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

 /-\

 \-/ централизованная система водоснабжения

 /-\

 \-/ нецентрализованная система водоснабжения

 /-\                         /-\

 \-/ горячее водоснабжение   \-/ холодное водоснабжение

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

 /-\

 \-/ централизованное теплоснабжение

 /-\

 \-/ нецентрализованное теплоснабжение (казать какое) __________

13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом

помещении пациента:

Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и

охлаждения воздуха:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом

помещении:

 /-\              /-\                /-\

 \-/ кондиционер  \-/ сплит-система  \-/ увлажнитель воздуха

 /-\

 \-/ иное (указать) _________________________________________

15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник

(морозильная камера):

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно

проносить медицинское изделие:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к

медицинскому изделию в случае его установки в жилом помещении:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ иное (указать) _____________________

18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

 /-\       /-\

 \-/ да    \-/ нет

вид и количество животных (если ответ "да") __________________

19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

 /-\       /-\        /-\

 \-/ да    \-/ нет    \-/ нет сведений

Пациент ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество

                (последнее при наличии), подпись)

Законный представитель _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество

                         (последнее при наличии), подпись)

Дата __________________