Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 30.03.2022 N 14

                                                                    ФОРМА

                                    КОГКУ "______________________________

                                    ____________________________________"

                                    от _________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт серии ________ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии со статьей 9(4) Закона Кировской области от 10.06.2015

N 546-ЗО  "О  мерах  социальной  поддержки семей, имеющих детей" (далее -

Закон    Кировской    области   от  10.06.2015  N 546-ЗО)  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     предоставить  мне меру социальной поддержки "Единовременная денежная

выплата    взамен   предоставления  земельного  участка  в  собственность

бесплатно" (далее - МСП);

     выдать    предварительно    справку    о    соответствии  гражданина

требованиям,   установленным  статьей  9.4  Закона Кировской  области  от

10.06.2015    N 546-ЗО,    для    предъявления  в  кредитную  организацию

(займодавцу) в целях оформления ипотечного жилищного кредита (займа).

     МСП ранее предоставлялась (не предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

_____________________ 20___ г. _______________/_________________________/

                                  (подпись)          (расшифровка)

     Обязуюсь   обратиться  в  орган  местного  самоуправления  по  месту

жительства  в  целях  подачи  заявления о снятии с учета в качестве лица,

имеющего  право  на  предоставление  земельного  участка  в собственность

бесплатно    в    связи   с  выбором  меры  социальной  поддержки  взамен

предоставления земельного участка в собственность бесплатно.

_____________________ 20___ г. _______________/_________________________/

                                  (подпись)          (расшифровка)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

и    персональных    данных    моих    несовершеннолетних   детей  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование) с целью предоставления МСП.

     Мне    известно,    что   я  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен (не согласен)         _______________/_________________________/

 (нужное подчеркнуть)             (подпись)          (расшифровка)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись