Приложение. Заявление на предоставление субсидии на возмещение затрат в связи с предоставлением услуг по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

Приложение
к порядку определения объема
и предоставления субсидии
на возмещение затрат в связи
с предоставлением услуг
по подготовке лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации

Форма *

Главе города Сургута

Заявление
на предоставление субсидии на возмещение затрат в связи с предоставлением услуг по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Наименование организации, осуществляющей деятельность по реализации отдельного полномочия органа опеки и попечительства на территории ______________________________:

____________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации _________________________________

____________________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации _________________________

____________________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности организации __________________________________

____________________________________________________________________________

5. Адрес организации (с указанием индекса) ____________________________________

____________________________________________________________________________

6. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________________

7. Руководитель организации (Ф.И.О. (последнее - при наличии), телефоны, электронная почта)

____________________________________________________________________________

8. Место предоставления услуг (адрес) ________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Запрашиваемая сумма субсидии: _____ год_________ рублей;

                                                         _____ год_________ рублей;

                                                         _____ год_________ рублей;

Настоящим подтверждаю:

- достоверность предоставленной информации;

- организация не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к организации другого юридического лица), ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность ее не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов.

Дата составления заявления "___" __________ 20__ г.

Руководитель организации    ________________________      _______________________________

М.П. (при наличии)                              (подпись)                              (расшифровка подписи)