Приложение. Ходатайство об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории земель/или о переводе земель и земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель
и земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В департамент имущественных
и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: ______________________________
_____________________________________
_____________________________________
(для юридических лиц - полное
наименование, сведения о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН)
_____________________________________
_____________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные)
по доверенности ______________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя,
номер и дата доверенности)
адрес заявителя:
_____________________________________
(местонахождение юридического лица)
_____________________________________
(место регистрации гражданина,
почтовый адрес)
______________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты

Ходатайство
об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории земель/или о переводе земель и земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую

Прошу перевести (отнести) земельный участок с кадастровым номером

                   (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

из (к) категории земель _______________________________________________

в категорию земель __________________________________________________

для ________________________________________________________________

            (указывается обоснование перевода земельного участка)

земельный участок предоставлен ______________________________________

              (указывается правообладатель земельного участка)

на праве ____________________________________________________________

     (указывается вид права, на котором предоставлен земельный участок)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ либо в уполномоченном органе;
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;
		(в дополнение к основному способу) в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.

Дата ____________                                               Подпись ____________

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________