Приложение 4. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
направление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
расположенные на территории Городского
округа Коломна Московской области"

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                          В _____________________________________________

                                    (наименование Подразделения)

                          ______________________________________________,

                             Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя

                                     (представителя Заявителя),

                          ______________________________________________,

                                 почтовый адрес (при необходимости)

                          ______________________________________________,

                                        (контактный телефон)

                          ______________________________________________,

                                     (адрес электронной почты)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя Заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет как нуждающегося в предоставлении места в

образовательной    организации,   реализующей  образовательную  программу

дошкольного образования, моего ребенка

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) ребенка ___________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: _ серии ____ номер ____ дата выдачи ___

кем выдан _______________________________________________________________

Номер актовой записи ____________________________________________________

Дата актовой записи _____________________________________________________

Список образовательных организаций, реализующих основную  образовательную

программу дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов  сверху

вниз:

ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

Ф.И.О. (при наличии) Брата/сестры ребенка посещающих  одну  из  выбранных

ОО ______________________________________________________________________

Наличие льготы: _________________________________________________________

Потребность в специализированном детском саду (группе): _________________

Режим пребывания_________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: ______________________________________________

Язык обучения____________________________________________________________

Дата подачи заявления ___________________________________________________

     Дата _______________ Личная подпись заявителя _______________