Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                                 Заявление

   о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

                       помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

                 либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                      порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                               подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения:__________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять работы по переустройству    и   (или)   перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _______________________ N __________ (путем выезда приемочной комиссии

непосредственно в помещение для осмотра   и   установления   соответствия

выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению о  согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения в  многоквартирном доме),

а также выдать документ, подтверждающий завершение переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены: _______________________

                             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

     Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

     Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить)  в мой адрес

следующим способом:

      На почтовый адрес ________________________________________________

      В форме электронного документа, подписанного электронной  подписью

      При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление*:

_____________________ ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________ ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________ ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме _______________________ 20______ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов __________________ 20_____ г.

N _______

     Расписку получил ______________________ 20_____ г. _________________

                                                      (подпись заявителя)

________________________________________________________ ________________

(должность, ФИО должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)