Приложение N 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 1
к административному регламенту

                                Заявление

                      об исправлении технической ошибки

	В _________________________________________
N пп	Заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН				документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
1		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в ___________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного ___________________________________________________________________, результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _____________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается) _____________________________________________________________________
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")					выдать в ходе личного приема в МФЦ (данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ)
						направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
						направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
						Выдать лично в Администрации ______________ _________________________________________
дата			подпись заявителя (законного представителя)				ФИО заявителя (представителя заявителя)
_________________________________ _____________________________________ подпись уполномоченного лица ФИО _____________________ вх. N _____________ дата