Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 12.05.2022 N 320-ПП

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о принятии на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на

      предоставление в собственность бесплатно земельных участков,

    находящихся в государственной собственности Свердловской области

                             В Министерство по управлению государственным

                             имуществом Свердловской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             ____________________________________________

                               (страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (далее - СНИЛС), дата рождения)

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства, контактный телефон,

                                        адрес электронной почты)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             ____________________________________________

                                         (СНИЛС, дата рождения)

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства, контактный телефон)

                                        адрес электронной почты)

     Прошу  (просим)  принять меня (нас) на учет и предоставить мне (нам)

земельный    участок    в    собственность    однократно   бесплатно  для

индивидуального жилищного строительства на основании ____________________

________________________________________________________________________.

  (указать одно из оснований, предусмотренных подпунктом 3 пункта 2

 статьи 22 Закона Свердловской области от 7 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об

     особенностях регулирования земельных отношений на территории

                        Свердловской области")

     Сведения о детях*(1):

     1. ________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка. В

           случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

         необходимо указать полное наименование органа записи актов

          гражданского состояния (далее - ЗАГС), которым произведена

         государственная регистрация рождения, номер записи регистрации

                       и дату составления такой записи)

     2. ________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка. В

           случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                 регистрации и дату составления такой записи)

     3. ________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка. В

          случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                 регистрации и дату составления такой записи)

     Сведения о членах семьи, имеющей в своем составе инвалидов*(2):

     1. ________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения инвалида,

           СНИЛС, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

           личность. В случае непредставления свидетельства о рождении

         ребенка-инвалида необходимо указать полное наименование органа

         ЗАГС, которым произведена государственная регистрация рождения,

           номер записи регистрации и дату составления такой записи)

     2. ________________________________________________________________;

         (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

            рождения, СНИЛС, наименование и реквизиты документа,

         удостоверяющего личность. В случае непредставления документов,

          подтверждающих семейные отношения с инвалидом, необходим

         указать полное наименование органа ЗАГС, которым произведена

         государственная регистрация рождения, иного акта гражданского

          состояния, номер записи регистрации и дату составления такой

                                  записи)

     3._________________________________________________________________.

     Сведения о    документах,    подтверждающих нуждаемость    в   жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

________________________________________________________________________.

                      (наименование, реквизиты)

     Сведения о заключении (расторжении) брака:

________________________________________________________________________.

  (заполняется в случае непредставления документов, подтверждающих

заключение (расторжение) брака, с указанием полного наименования органа

       ЗАГС, которым произведена государственная регистрация,

          номера записи регистрации и даты ее составления)

     Сведения о документах, подтверждающих смену   фамилии,   имени   или

отчества, с указанием таких фамилии, имени или отчества до их изменения и

после:

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае непредставления

документов, подтверждающих смену фамилии, имени или отчества, необходимо

     указать полное наименование органа ЗАГС, которым произведена

 государственная регистрация акта гражданского состояния, номер записи

              регистрации и дату составления такой записи)

     Подтверждаю  (подтверждаем), что до даты подачи настоящего заявления

мной  (нами)  не  реализовано  право  на получение однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  полноту  и достоверность представленных

сведений    и    не    возражаю  (не  возражаем)  в  проведении  проверки

представленных  мной  (нами)  сведений,  а  также  обработки моих (наших)

персональных  данных и персональных данных представляемых мною (нами) лиц

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

              (порядковый номер, наименование и реквизиты документа)

     2. ________________________________________________________________.

"__" _____________                                      _________________

      (дата)                                                 (подпись)

"__" _____________                                      _________________

      (дата)                                                 (подпись)

_____________________________

     *(1)  Заполняется  гражданами,  имеющими  на  день подачи настоящего

заявления трех и более детей.

     *(2)  Заполняется  членами  семьи, имеющей в своем составе инвалида,

состоящими    на   учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых  по  договорам  социального найма, с указанием на степень

родства с инвалидом, членом такой семьи.