Приложение N 5. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Правилам
обработки персональных
данных в управлении
административно-технического
Калужской области

                                Отзыв

             согласия на обработку персональных данных

                                           Начальнику управления

                                           административно-технического

                                           контроля Калужской области

                                           ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                            (Ф.И.О. субъекта персональных

                                                        данных)

                               Заявление

     Прошу Вас прекратить  обработку  моих  персональных данных в связи с

_________________________________________________________________________

  (указывается причина отзыва согласия на обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ ______ г.         _______________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)