Приложение N 1. Запрос субъекта персональных данных

Приложение N 1
к Правилам
рассмотрения запросов
субъектов персональных
данных или их представителей
в управлении административно-технического
контроля Калужской области

                           Форма запроса

                   субъекта персональных данных

                                  В       управление     административно-

                                  технического контроля Калужской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование    и    номер   основного

                                  документа,   удостоверяющего  личность,

                                  когда       и        кем         выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                Запрос

     Управлением административно-технического  контроля Калужской области

_________________________________________________________________________

(указать сведения, подтверждающие участие субъекта  персональных данных в

                        отношениях с управлением,

_________________________________________________________________________

    номер договора (служебного контракта), дата заключения договора

                    (служебного контракта) (условное

_________________________________________________________________________

словесное обозначение и (или) иные сведения) либо  сведения, иным образом

                           подтверждающие факт

_________________________________________________________________________

                обработки персональных данных управлением)

осуществляется  обработка  моих  персональных  данных. В  соответствии со

статьей 14 Федерального закона "О персональных данных" прошу предоставить

мне следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ на настоящий  запрос  прошу  направить в  письменной  форме по

указанному адресу в предусмотренный законом срок.

"___" _____________ 20____ г.                     _______________________

                                                          (подпись)