Приложение N 4. Разрешение (ордер) на производство земляных работ на территории муниципального образования - Побединское городское поселение Скопинского муниципального района

Приложение N 4
к Административному регламенту

БЛАНК АДМИНИСТРАЦИИ

                         РАЗРЕШЕНИЕ (ордер)

           на производство земляных работ на территории

         муниципального образования - Побединское городское

            поселение Скопинского муниципального района

        N ____________ от ______________________ 20 ____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

    (Заявитель - наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,

_________________________________________________________________________

                     реквизиты, адрес, телефон)

2. Вид работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место проведения работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок (границы работ):

от ______________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

4. Организация, производящая работы _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, реквизиты, свидетельство СРО, дата выдачи)

5. Должностное лицо, ответственное за производство работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (приказ, Ф.И.О. должностного лица, занимаемая должность, телефон)

6. Сроки работ: Начало "___" __________________ 20 ___ г.

Окончание "___" ________________ 20 ___ г.

7. Площадь территории, повреждаемая в процессе работ

_________________________________________________________________________

8. Восстановление территории возложено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дополнительные условия:

За 2-е суток до начала работ известить  все организации, с  которыми были

предварительные согласования о начале работ.

Место работы и механизмы оградить, поставить предупредительные знаки.

Траншеи засыпать качественным грунтом с тщательным уплотнением.

По окончании работ территорию благоустроить и сдать по акту.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Разрешение   действительно   при   наличии   необходимых   согласований с

землепользователями   и  с   владельцами   сооружений   и   коммуникаций,

расположенных в зоне  производства  земляных  работ.  До   начала   работ

необходимо установить знаки, ограждения, пешеходные переходы.

В случае  невыполнения  вышеуказанных  требований  на  исполнителя  работ

налагаются штрафные санкции в соответствии со ст. 8.7 КоАП РФ.

Глава администрации

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

Разрешение продлено до "_____" __________ 20_____г. _____________________

                                                         (Ф.И.О.)

Разрешение закрыто "_____" __________ 20____ г. ________________ (Ф.И.О.)