Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту

Кому _________________________________________ ______________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Адрес:
Телефон:

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                           ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

,

(Ф.И.О., должность)

юридический адрес:

,

тел.

Заявитель (физическое лицо)

,

(Ф.И.О.)

адрес регистрации:

,

тел.

паспорт: серия

N

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производится работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ:

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

Заявитель ____________________________/ _________________________________

                      (подпись,               расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: ____________________/ _________________________________

                      (подпись,               расшифровка)

"

"

20

г.