Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Омского
муниципального района Омской области
от 12 мая 2022 г. N П-22/ОМС-93

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение (отказ во включении) граждан
в список на получение социальных выплат
в рамках государственной программы
Российской Федерации "Комплексное
развитие сельских территорий"

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления)

                                            от___________________________

                                                         (ф.и.о.)

                                            ____________________________,

                                            паспорт______________________

                                            ____________________________,

                                              (серия, номер, кем, когда

                                                         выдан)

                                            проживающего(ей) по адресу:__

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня,________________________________________________

                                               (ф.и.о.)

в состав участников мероприятий по  улучшению жилищных  условий  граждан,

проживающих  и  работающих  на  сельских  территориях Омской области либо

изъявивших  желание  переехать на постоянное место жительства на сельские

территории     Омской     области    и    работать    там,    в    рамках

государственной  программы  Российской  Федерации  "Комплексное  развитие

сельских    территорий",    утвержденной   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 696.

     Жилищные условия планирую улучшить путем____________________________

_________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, реконструкция путем пристраивания жилого

    помещения к имеющемуся жилому дому, участие в долевом строительстве

           жилых домов (квартир), приобретение жилого помещения

                     (жилого дома) - нужное указать)

В _______________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                    приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж)_______________________________________________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

дети___________________________________________ _________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

________________________________________________ ________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________.

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

________________________________________________ ________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

________________________________________________ ________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

________________________________________________ ________________________

                       (ф.и.о.)                   (дата рождения)

     С  условиями   участия  в мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан, проживающих  и работающих на сельских территориях Омской области

либо   изъявивших   желание  переехать  на  постоянное  место  жительства

на  сельские  территории  Омской  области  и  работать  там,   в   рамках

государственной программы   Российской  Федерации  "Комплексное  развитие

сельских   территорий",   утвержденной    постановлением    Правительства

Российской Федерации  от 31 мая 2019 года N 696,  ознакомлен  и  обязуюсь

их выполнять.

________________________________   _________________   __________________

    (ф.и.о. заявителя)            (подпись заявителя)        (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

1)______________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                      (дата)

2)______________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                      (дата)

3)______________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                      (дата)

4)______________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

2)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

3)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

4)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

5)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

6)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

7)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

8)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

9)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и ею реквизиты)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

на   обработку  моих  персональных  данных,  в том числе на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление    и  уничтожение  своих  персональных  данных,

совершаемые    с    использованием  средств  автоматизации  и  (или)  без

использования таких средств:

     - фамилии, имени, отчества;

     - года, месяца, числа и места рождения;

     -  адреса  регистрации  по  месту жительства, временной регистрации,

места пребывания, номера телефона;

     - семейного и социального положения, состава семьи;

     - должности;

     - сведения о трудовой деятельности;

     -   номера  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     -    идентификационного    номера    налогоплательщика.    Обработку

персональных данных разрешаю бессрочно.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

________________________________   _________________   __________________

    (ф.и.о. заявителя)            (подпись заявителя)        (дата)