Приложение N 1. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива и его доставки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты для приобретения твердого
топлива отдельным категориям граждан"

                             В Управление социальной защиты Администрации

                             г. Обнинска

                             от _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             Адрес регистрации по месту жительства: _____

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                               Заявление

       на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения

                    твердого топлива и его доставки

     Прошу предоставить  мне ежегодную денежную  выплату для приобретения

твердого топлива как ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (категория, дающая право на получение ежегодной денежной)

и перечислять денежные средства

на банковский счет/отделение связи: _____________________________________

     (ненужное зачеркнуть)          (наименование кредитной организации/

_________________________________________________________________________

                           отделения связи)

     Жилое  помещение, в  котором я  зарегистрирован (а), не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления "___" _______________ 20___, __________________.

                                  (дата и подпись заявителя)

     Помещение, в котором я зарегистрирован (а), оборудовано:

угольным _______________ "___" _______________ 20___, ___________________

                                  (дата и подпись заявителя)

печью ___________________ "___" _______________ 20___, __________________

                                  (дата и подпись заявителя)

     Указать чем отапливается ___________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ______ N __________, выданный "___" ___________ 20___ года

в целях  предоставления мне  ежегодной денежной  выплаты для приобретения

топлива и его доставки  даю согласие на  обработку Управлением социальной

защиты Администрации города Обнинска моих  персональных данных, указанных

в документах, представленных  мною в соответствии с пунктом 3 Положения о

Порядке  предоставления  ежегодной  денежной  выплаты по  оплате топлива,

утвержденного    постановлением    Правительства     Калужской    области

от 26.02.2006 N 39   (ред. от 06.09.2013)  "Об   утверждении  Положения о

порядке предоставления ежегодной денежной выплаты по оплате топлива".

     Согласие  даю на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты  управлением социальной защиты города Калуги, а в части

хранения  персональных  данных также в течение пяти лет после снятия меня

с учета. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

___________________/___________________ "___" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                (дата)

___________________/___________________ "___" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                (дата)