Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4
Утверждено
постановлением
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 11.05.2022 N 2876

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

                       от "___" _________ 20__ г.,

                       (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                             Протокол

                   инструментального обследования

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

      (указывается конкретный рацией вид муниципального контроля)

     2. Инструментальное обследование проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

   (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в  том  числе руководителя группы

должностных    лиц),    уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение

контрольного  мероприятия и которое провело инструментальное обследование

и  имеющего  допуск  к  работе на специальном оборудовании, использованию

технических   приборов,  привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к

работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

     3.  Подтверждение  допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение  контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются   идентифицирующие  признаки  предмета  (предметов),  в

отношении которого проведено инструментальное обследование)

     5.    Инструментальное    обследование  проведено  с  использованием

следующего  (следующих)  специального оборудования / технических приборов

(указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе инструментального обследования  была  применена  следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7.  По  результатам  инструментального  обследования  был  достигнут

следующий результат:

_________________________________________________________________________

   (результат     инструментального    обследования    описывается    с

обязательным  указанием:  нормируемого  значения  (значений) показателей,

подлежащих  контролю  при  проведении  инструментального  обследования, и

фактического    значения    (значений)    показателей,   полученного  при

инструментальном  обследовании,  выводами о соответствии (несоответствии)

этих    показателей  установленным  нормам,  а  также  иными  сведениями,

имеющими значение для оц