Приложение N 3. Форма протокола осмотра

Приложение N 3
Утверждено
постановлением
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 11.05.2022 N 2876

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

                       от "___" _________ 20__ г.,

                       (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                            Протокол осмотра

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

         (указывается конкретный вид муниципального контроля)

     2. Осмотр проведен:

     1) ...

     2).

_________________________________________________________________________

    (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в  том  числе руководителя группы

должностных    лиц),    уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение

контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

     3. Осмотр проведен в отношении:

     1) ...

     2).

_________________________________________________________________________

   (указываются  исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

объектов:    территорий  (земельных  участков),  помещений,  транспортных

средств,   иных  предметов  с  указанием  идентифицирующих  их  признаков

(кадастровые  номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны)

номера,  адреса  места нахождения); идентифицирующие признаки указываются

те,  которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного

действия)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

   (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес    организации    (ее    филиалов,  представительств,  обособленных

структурных  подразделений),  ответственных  за соответствие обязательным

требованиям  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

действие)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы

  специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя

Отметка о применении или неприменении видеозаписи

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале