Приложение N 5. Заявление родителя (законного представителя) о переводе из одного муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, в другое

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Постановка
на учет и направление детей в муниципальные
образовательные учреждения Щекинского
района, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

форма

Руководителю_________________________________________

(наименование организации и Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________________

_____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, последнее при наличии)

Проживающего по адресу:______________________________

_____________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
родителя (законного представителя) о переводе из
одного муниципального учреждения, предоставляющего
муниципальную услугу, в другое

Прошу перевести моего ребёнка____________________________________________

(фамилия, имя, полная дата рождения ребёнка, N и серия св-ва о рождении либо номер актовой записи)

_____________________________________________________________________________

из образовательного учреждения___________________________________________

в образовательное учреждение______________________________________________

так как______________________________________________________________________

(указать причину перевода)

О решении прошу сообщить________________________________________________

( указать средство оповещение с телефоном, адресом электронной почты)

Дата подачи заявления:_________________________

Подпись заявителя :_________________________

Я,______________________________________________________, проживающий

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

по адресу___________________________________________, паспорт серии________

(адрес субъекта персональных данных)

номер_____________, выдан__________________________________________________

(указать орган, которым выдан паспорт)

_______________________________________________________"__" ___________ г.

(дата выдачи паспорта)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде с использованием региональной информационной системы управления сферой образования Тульской области (РИС УСО ТО), в том числе прием заявлений, постановка на учет и направление в муниципальные образовательные учреждения Щекинского района, даю согласие следующему оператору персональных данных:

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес образовательной организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей сбор и внесение персональных данных в РИС УСО ТО)

___________________________________________________________________________

на обработку, в том числе передачу в органы исполнительной власти Тульской области, имеющие подведомственные образовательные организации, органы местного самоуправления Тульской области, осуществляющие управление в сфере образования, и их подведомственные организации, в том числе в государственное автономное учреждение Тульской области "Центр информационных технологий" (осуществляет техническое сопровождение баз данных РИС УСО ТО и средств обеспечения безопасности персональных данных, адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2), моих персональных данных