Приложение. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые в возрасте до 18 лет находились под опекой (попечительством), обучающихся в образовательной организации по образовательным программам основного общего и (или) среднего общего образования

Приложение
к Порядку...

                                                           (Форма)

                       В ___________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                       _____________________________________________

                       от __________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                       _____________________________________________

                                  или его представителя)

                       Дата рождения _______________________________

                       Адрес регистрации по месту жительства

                       или пребывания ______________________________

                       _____________________________________________

                       Адрес фактического проживания _______________

                       _____________________________________________

                       Контактный телефон __________________________

                       Адрес электронной почты _____________________

                               Заявление

       о назначении и выплате денежных средств на содержание лиц 

   из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 

          которые в возрасте до 18 лет находились под опекой 

          (попечительством), обучающихся в образовательной 

     организации по образовательным программам основного общего 

                и (или) среднего общего образования

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  заявителя,  представителя

                                   заявителя)

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

     действующий на основании ___________________________________________

                  (доверенность лица, представляющего интересы заявителя;

________________________________________________________________________,

      заполняется, если заявление подает представитель заявителя)

     проживающий по адресу: ____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

     прошу назначить и выплатить денежные средства на содержание:

________________________________________________________________________.

            (фамилия,  имя,   отчество   заявителя)

     Обучаюсь (обучается) в образовательной организации _________________

________________________________________________________________________.

     Представитель заявителя (попечитель) _______________________________

________________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу направить решение одним из следующих способов:

     e-mail: ___________________________________________________________,

     иные варианты отправки ____________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных.

_____________________   ________________________________________________

     (подпись)               (фамилия и инициалы заявителя или его

                                         представителя)

"___" ______________ 20___года

     (Заполняется специалистом органа местного самоуправления)

     Предъявленные  документы  проверил,   заявление   и   представленные

документы принял и зарегистрировал ______________________________________

peг. N _________________________________________________________________.

Специалист органа

местного самоуправления _________________  ______________________________

                            (подпись)     (фамилия и инициалы специалиста)