Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Порядку...
(Форма)
В орган местного самоуправления
муниципального образования________________
(наименование)
__________________________________________
от________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_____________________________
Адрес регистрации по месту жительства или
пребывания________________________________
Адрес фактического проживания_____________
__________________________________________
Контактный телефон________________________
Адрес электронной почты___________________
Заявление
о проведении текущего ремонта жилого помещения
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/
________________________________________________________________________,
представителя гражданина)
документ, удостоверяющий личность:______________________________________,
(когда и кем выдан)
действующего на основании________________________________________________
(доверенность лица,
________________________________________________________________________,
представляющего интересы гражданина)
место жительства________________________________________________________,
(адрес места жительства)
место пребывания________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания)
прошу предоставить единовременную денежную выплату на проведение текущего
ремонта жилого помещения, так как отношусь к категории детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей:________________________
(указать категорию)
________________________________________________________________________.
Адрес жилого помещения:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Прошу направить решение одним из следующих способов:
e-mail:_________________________________________________________________,
иные варианты отправки__________________________________________________.
___________________ __________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя/представителя)
"__"___________20__ года
(Заполняется специалистом органа местного самоуправления)
Предъявленные документы проверил, заявление и представленные
документы принял и зарегистрировал_______________________________________
рег. N__________________________________________________________________.
Специалист органа
местного самоуправления _____________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.