Приложение N 2. Представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

Представление
на присвоение спортивного разряда

Представление

Спортивный разряд

Присвоение/Подтверждение

Фото (3х4 см)

Основные показатели (нормативы)

Дата и место проведения соревнования (число, месяц, год)

Наименование соревнования (спортивная дисциплина, весовая категория), ранг соревнования

Показанный результат

Вид спорта (по ВРВС)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Муниципалитет

Домашний адрес

Физкультурно-спортивная организация (Спортивная школа)

Предыдущий спортивный разряд

Дата присвоения/подтверждения

Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена

Должность судьи

Ф.И.О. судьи

Город

Судейская категория

Стаж занятий спортом

с ____ года

Представляющая организация

Отметка о нарушении или причина отказа (в соответствии с действующим Положением о ЕВСК)

Полное наименование

Руководитель

Ф.И.О

подпись

Ф.И.О. и подпись ответственного лица

Дата отправки документа

Дата

М.П.

(

)