Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

                              Руководителю   Управления   физической

                              культуры   и   спорта    Администрации

                              г.о. Сызрань

                              От кого: _____________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия ______ N _____________ выдан "__________" _________ г.

___________________________________________ _______________________,

             (кем выдан)                          (дата выдачи)

в   соответствии  с  Федеральным законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие Управлению физической культуры

и спорта Администрации городского округа Сызрань,  находящемуся   по

адресу:_____________________________________________________________

на   обработку моих персональных данных,  а  именно:  фамилия,  имя,

отчество, год,  месяц  и  дата  рождения, адрес регистрации по месту

жительства (пребывания), адрес  фактического  проживания, контактные

телефоны, сведения о документах  (паспорт и др.) серия, номер,  дата

выдачи, кем   выданы,   а   также   иные   сведения, необходимые для

предоставления   муниципальной   услуги,   содержащиеся в  заявлении

и представленных документах.

Обработка вышеуказанных  персональных   данных  будет осуществляться

с использованием, а также  без  использования средств автоматизации,

включая  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),  извлечение,   использование,

передачу   (предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Цель обработки  персональных  данных:  предоставление  муниципальной

услуги "Присвоение спортивных разрядов".

Согласие   вступает   в   силу   со   дня его подписания и действует

до истечения   сроков   хранения   соответствующей    информации или

документов,    содержащих   указанную   информацию,     определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною  в  любое время на основании моего

письменного заявления.

Дата ____________________ Подпись __________________________________

                              Руководителю   Управления   физической

                              культуры   и   спорта    Администрации

                              г.о. Сызрань

                              От кого: _____________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

Согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия ______ N _____________ выдан "___" __________ _____ г.

___________________________________________________________________,

         (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

действующий (ая) в качестве законного представителя ________________

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. несовершеннолетнего ребенка)

____________________________________________________________________

    (серия и номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

                   дата выдачи и выдавший орган)

в   соответствии  с  Федеральным законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие Управлению физической культуры

и спорта Администрации городского округа Сызрань,  находящемуся   по

адресу:_____________________________________________________________

на   обработку   персональных данных несовершеннолетнего, а  именно:

фамилия, имя,  отчество,   год,   месяц   и   дата   рождения, адрес

регистрации по   месту   жительства (пребывания), адрес фактического

проживания, контактные телефоны,   сведения  о  документах (паспорт,

свидетельство  о  рождении  и  др.)   серия, номер, дата выдачи, кем

выданы, а также иные  сведения,   необходимые   для   предоставления

муниципальной услуги,   содержащиеся  в  заявлении  и представленных

документах.

Обработка вышеуказанных  персональных   данных  будет осуществляться

с использованием, а также  без  использования средств автоматизации,

включая  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),  извлечение,   использование,

передачу   (предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Цель обработки  персональных  данных:  предоставление  муниципальной

услуги "Присвоение спортивных разрядов".

Согласие   вступает   в   силу   со   дня его подписания и действует

до истечения   сроков   хранения   соответствующей    информации или

документов,    содержащих   указанную   информацию,     определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною  в  любое время на основании моего

письменного заявления.

Дата ____________________            Подпись _______________________