Приложение

Приложение к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 6.05.2022 N 363р

Схема
маршрутизации женщин при оказании медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" на территории Астраханской области

1. Медицинские организации Астраханской области, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также новорожденным разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи:

Группы (уровни) оказания медицинской помощи	Наименование медицинской организации
I группа (уровень), имеющие ургентный родильный зал	ГБУЗ АО "Енотаевская РБ" ГБУЗ АО "Икрянинская РБ" ГБУЗ АО "Красноярская РБ" ГБУЗ АО "Камызякская РБ" ГБУЗ АО "Лиманская РБ" ГБУЗ АО "Наримановская РБ" ГБУЗ АО "Черноярская РБ"
I группа (уровень)	Акушерские стационары: ГБУЗ АО "ГБ ЗАТО Знаменск" ГБУЗ АО "Володарская РБ" ГБУЗ АО "Харабалинская РБ"
II группа (уровень)	ГБУЗ АО "Клинический родильный дом им. Ю.А. Пасхаловой" акушерский стационар ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ"
III А группа (уровень)	Областной перинатальный центр ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы

2. Медицинские организации Астраханской области, оказывающие стационарную медицинскую помощь гинекологическим больным, разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи:

Группы (уровни) оказания медицинской помощи	Наименование медицинской организации
I группа (уровень)	ГБУЗ АО "Енотаевская РБ" ГБУЗ АО "Икрянинская РБ" ГБУЗ АО "Красноярская РБ" ГБУЗ АО "Камызякская РБ" ГБУЗ АО "Лиманская РБ" ГБУЗ АО "Наримановская РБ" ГБУЗ АО "Черноярская РБ" ГБУЗ АО "ГБ ЗАТО Знаменск" ГБУЗ АО "Володарская РБ" ГБУЗ АО "Харабалинская РБ"
II группа (уровень)	гинекологическое отделение ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ"
III А группа (уровень)	Гинекологические отделения: областной перинатальный центр ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы ГБУЗ АО "Клинический родильный дом им. Ю.А. Пасхаловой" ГБУЗ АО "Городская клиническая больница N 3 им. С.М. Кирова"

3. Женские консультации, оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь, разделяются на три группы (уровня):

Группы (уровни) оказания медицинской помощи	Наименование медицинской организации
I группа (уровень)	Женские консультации (кабинеты поликлинических отделений): ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ" ГБУЗ АО "Енотаевская РБ" ГБУЗ АО "Икрянинская РБ" ГБУЗ АО "Красноярская РБ" ГБУЗ АО "Камызякская РБ" ГБУЗ АО "Лиманская РБ" ГБУЗ АО "Наримановская РБ" ГБУЗ АО "Черноярская РБ" ГБУЗ АО "ГБ ЗАТО Знаменск" ГБУЗ АО "Володарская РБ" ГБУЗ АО "Харабалинская РБ"
II группа (уровень)	Женские консультации: ГБУЗ АО "Клинический родильный дом им. Ю.А. Пасхаловой" ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 2" ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 3" ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 5" ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 8" ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 10"
III группа (уровень)	Консультативно-диагностическое отделение областного перинатального центра ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы ГБУЗ АО "Центр охраны здоровья семьи и репродукции"

4. При сроке беременности 36-37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

5. Критериями для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) являются:

- отсутствие показаний для планового кесарева сечения;

- отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в тем числе:

1) увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

2) миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

3) хронический пиелонефрит без нарушения функции;

4) инфекции мочевыводящих путей вне обострения и другие;

- отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода);

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии;

- отслойки нормально расположенной плаценты;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

6. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерский стационар ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ" (вторая группа (уровень) являются:

- отсутствие показаний для планового кесарева сечения;

- отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе:

1) увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

2) миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

3) хронический пиелонефрит без нарушения функции;

4) инфекции мочевыводящих путей вне обострения и другие;

- отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода);

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г.) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии;

- отслойки нормально расположенной плаценты;

- отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

- пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

- компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

- психические заболевания;

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- анатомическое сужение таза I-II степени;

- тазовое предлежание плода;

- низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель (за исключением наличия рубца на матке после операции кесарева сечения);

- мертворождение в анамнезе;

- рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарева сечения (за исключением наличия рубца на матке после двух и более операций кесарева сечения);

- рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения), при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца;

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34-36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (уровня) (высокой степени риска);

- антенатальная гибель плода (при отсутствии критериев, предусмотренных пунктом 8 настоящей "Схемой маршрутизации женщин при оказании медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" на территории Астраханской области" (далее - Схема маршрутизации);

- преэклампсия умеренная;

- эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза.

7. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в ГБУЗ АО "Клинический родильный дом им. Ю.А. Пасхаловой" (далее - ГБУЗ АО "КРД") - акушерский стационар второй группы (уровня) являются:

- отсутствие показаний для планового кесарева сечения;

- отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе:

- увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

- пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

- компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

- заболевания печени (хронические гепатиты (без нарушения функции печени));

- хронический пиелонефрит без нарушения функции;

- инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

- аномалии развития мочевыводящих путей без нарушения функции или артериальной гипертензии;

- психические заболевания;

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- малый/маловесный для гестационного срока плод;

- анатомическое сужение таза I-II степени;

- тазовое предлежание плода;

- низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель (за исключением наличия рубца на матке после операции кесарева сечения);

- мертворождение в анамнезе;

- много- и маловодие;

- неустойчивое положение плода;

- рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарева сечения (за исключением наличия рубца на матке после трех и более операций кесарева сечения);

- рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения), при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца;

- беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34-36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (уровня) (высокой степени риска);

- антенатальная гибель плода (при отсутствии критериев, предусмотренных пунктом 8 настоящей Схемы маршрутизации);

- преэклампсия умеренная;

- эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза без неврологических расстройств.

8. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в областной перинатальный центр Александро-Мариинской областной клинической больницы (далее - ГБУЗ АО АМОКБ) - акушерский стационар третьей А группы (уровня) являются:

- возраст беременной женщины до 18 лет;

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 34 недель;

- предлежание плаценты;

- задержка роста плода;

- изоиммунизация при беременности;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- водянка плода;

- тяжелое много - и маловодие;

- заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

- состояния и заболевания плода (плодов), требующие выполнения фетальных вмешательств;

- диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей,

- беременность после нефрэктомии;

- заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

- эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, гестационный сахарный диабет на инсулинотерапии, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции (декомпенсация), хроническая надпочечниковая недостаточность);

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

- заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

- заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

- миастения;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза;

- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации;

- расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств (кроме кесарева сечения);

- подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или магнитно-резонансной томографии;

- поперечное и косое положение плода;

- преэклампсия, эклампсия и их осложнения;

- холестаз, гепатоз беременных;

- кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения для планового оперативного родоразрешения;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

- антенатальная гибель плода при наличии хотя бы одного из критериев, предусмотренных настоящим пунктом;

- многоплодная беременность (тремя и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето-фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов).

9. При возникновении акушерских осложнений в период беременности, в том числе и у женщин с экстрагенитальной патологией в стадии ремиссии, плановая госпитализация беременных может осуществляться в следующие акушерско-гинекологические медицинские организации (отделения):

- до 22 недели гестационного периода в гинекологические отделения ГБУЗ АО "Городская клиническая больница N 3 им. Кирова" (далее - ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова"), ГБУЗ АО "КРД", областной перинатальный центр ГБУЗ АО АМОКБ, на гинекологические койки районных больниц (далее - РБ) и ГБУЗ АО "ГБ ЗАТО Знаменск";

- с 22 недель беременности в отделения патологии беременности ГБУЗ АО "КРД", областной перинатальный центр ГБУЗ АО АМОКБ и акушерское отделение ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ".

10. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение медицинской организации (в соответствии с действующими схемами маршрутизации на территории Астраханской области), при условии совместного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом и при отсутствии противопоказаний для транспортировки:

Экстрагенитальная патология	Срок беременности при госпитализации	Медицинская организация
кардиопатология; заболевания органов пищеварения; заболевания почек и мочевыводящих путей	до 31,6 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова" и ГБУЗ АО АМОКБ
	с 32 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО АМОКБ
эндокринная патология	до 21,6 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова" и ГБУЗ АО АМОКБ
	с 22 нед. беременности	Профильное отделение ГБУЗ АО АМОКБ
хирургическая патология; травматологическая патология	до 31,6 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова" и ГБУЗ АО АМОКБ (по графику оказания экстренной помощи)
	с 32 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО АМОКБ (вне зависимости от графика оказания экстренной помощи)
заболевания нервной системы	до 31,6 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова" и ГБУЗ АО АМОКБ
	с 32 нед. беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО АМОКБ
заболевания органов дыхания	вне зависимости от срока беременности	Профильные отделения ГБУЗ АО АМОКБ
заболевания органов зрения
заболевания уха, горла и носа
заболевания системы крови
заболевания соединительной ткани
психические заболевания	вне зависимости от срока беременности	ГБУЗ АО "Областная клиническая психиатрическая больница"
инфекционные заболевания	вне зависимости от срока беременности	- ГБУЗ АО "Областная инфекционная клиническая больница А.М. Ничоги", - ГБУЗ АО "Областной противотуберкулезный диспансер"
дерматовенерологические заболевания	вне зависимости от срока беременности	ГБУЗ АО "Областной кожно-венерологический диспансер"

11. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны матери при сроке до 22 недель беременные женщины направляются в гинекологические отделения ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ, ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова", имеющих возможность оказания специализированной медицинской помощи женщине, в том числе для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

12. Для проведения фетоцида при сроке беременности более 22 недель беременные женщины направляются в ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ.

13. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода при сроке до 22 недель беременные женщины направляются в гинекологические отделения ГБУЗ АО "КРД", ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова".

14. Для искусственного прерывания беременности (родоразрешения) по медицинским показаниям со стороны плода при сроке беременности 22 недели и более беременные женщины направляются в ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ.

15. Беременные женщины высокой степени риска, состоящие на диспансерном учете по беременности в женских консультациях и акушерско-гинекологических кабинетах Ахтубинского района, могут быть направлены в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ "Волгоградский областной клинический перинатальный центр им. Л.И. Ушаковой" г. Волжский на плановую амбулаторную и стационарную помощь (за исключением беременных с врожденными аномалиями развития у плода).

16. Беременные женщины высокой степени риска, состоящие на диспансерном учете по беременности в акушерско-гинекологическом кабинете ГБУЗ АО "Черноярская РБ", могут быть направлены в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ "Волгоградский областной клинический перинатальный центр N 2" г. Волгоград на плановую амбулаторную и стационарную помощь (за исключением беременных с врожденными аномалиями развития у плода).

17. Гинекологические больные с сопутствующей экстрагенитальной патологией, не требующей нахождения в многопрофильной медицинской организации, с направлением на плановое оперативное лечение от женских консультаций г. Астрахани госпитализируются в гинекологическое отделение ГБУЗ АО "КРД".

18. Гинекологические больные с сопутствующей экстрагенитальной патологией, требующие нахождения в многопрофильной медицинской организации, с направлением на плановое оперативное лечение от ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 10", ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России "Астраханская клиническая больница", ГБУЗ АО "Ахтубинская РБ", ГБУЗ АО "ГБ ЗАТО Знаменск", ГБУЗ АО "Харабалинская РБ", ГБУЗ АО "Черноярская РБ", ГБУЗ АО "Енотаевская РБ", ГБУЗ АО "Наримановская РБ", ГБУЗ АО "Икрянинская РБ", ГБУЗ АО "Лиманская РБ" госпитализируются в гинекологическое отделение ГБУЗ АО "ГКБ N 3 им. Кирова".

19. Гинекологические больные с сопутствующей экстрагенитальной патологией, требующие нахождения в многопрофильной медицинской организации, с направлением на плановое оперативное лечение от ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 2", ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 3", ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 5", ГБУЗ АО "Городская поликлиника N 8", ГБУЗ АО "КРД", ГБУЗ АО "Володарская РБ", ГБУЗ АО "Красноярская РБ", ГБУЗ АО "Камызякская РБ", ГБУЗ АО "Приволжская РБ", госпитализируются в гинекологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ.