Приложение 1. Заявление о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений об
организациях, выдающих технические
условия подключения
(технологического присоединения)
объектов капитального строительства
к сетям инженерно-технического
обеспечения"

                    Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                              Руководителю МКУ ЗГО "УЖКХ"

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                            полное наименование,

                                  _______________________________________

                                               ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                                  Тел.___________________________________

                                  e-mail_________________________________

                               Заявление

    о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические

     условия подключения (технологического присоединения)  объектов

  капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

     Прошу предоставить сведения об  организациях,  выдающих  технические

условия    подключения    (технологического    присоединения)    объектов

капитального строительства  к  сетям  инженерно-технического  обеспечения

_________________________________________________________________________

      (водоснабжения, водоотведения, теплоснабжения и газоснабжения)

     в связи с:

     (нужное отметить в квадрате)

 +-+

 +-+ отсутствием технических условий

 +-+

 +-+ истечением срока действия технических условий,  выданных  в  составе

     документов о предоставлении земельного участка

     и отсутствием сведений об организациях, выдающих технические условия

подключения  объектов  капитального  строительства  к  сетям   инженерно-

технического обеспечения.

     Технические условия необходимы для:

     (нужное отметить в квадрате)

 +-+

 +-+ осуществления реконструкции объекта капитального строительства

 +-+

 +-+ подключения построенного объекта капитального строительства к  сетям

     инженерно-технического обеспечения.

     Объект капитального строительства:

     ____________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

     располагается по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес построенного, реконструированного объекта капитального

_________________________________________________________________________

    строительства в соответствии с государственным адресным реестром)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа)

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

 +-+

 +-+ Выдать при личном обращении в МКУ ЗГО "УЖКХ"

 +-+

 +-+ Направить посредством почтового отправления по адресу:

     ______________________________________________________

 +-+

 +-+ Направить на адрес электронной почты

     ____________________________________

Заявитель:

_______________   _______________________________________________________

   (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___"____________ 20__ г.