Приложение 15. Протокол обследования

Приложение 15
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

     Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

                      Артемовского городского округа

       692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, тел.: 8(42337)3-37-18,

                              tpmpk.ago@mail.ru

                      Протокол обследования N _________

                       от ______________ 20____ года

                         Осмотр первично/повторно

1. Ф.И.О. обследуемого __________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________ Возраст ___________________

3. Инвалидность: да/ нет N ______________ срок до _______________________

по какому заболеванию: __________________________________________________

Медицинское заключение ВК: да/нет N _______________________ от __________

решение ВК: _____________________________________________________________

4. Адрес регистрации ребенка: ___________________________________________

Регистрация: постоянная/ временная, выдана на срок до ___________________

5. Адрес фактического проживания: _______________________________________

6. Ф.И.О. законного представителя: ______________________________________

7. Телефон ___________________________ e-mail ___________________________

8. Перечень документов, предоставленных на ПМПК:

/-\

\-/  копия свидетельства о рождении или паспорт (с 14 лет)

/-\

\-/  копия паспорта родителя/ законного представителя

/-\

\-/  копия документа о регистрации

/-\

\-/  копия справки МСЭ

/-\

\-/  копия протокола консилиума образовательного учреждения

/-\

\-/  рисунки, тетради

/-\

\-/  иное

/-\

\-/  ИПРА

/-\

\-/  выписка из медкарты (ф. 027/у)

/-\

\-/  характеристика из образовательного учреждения

/-\

\-/  заявление

9. Сведения об образовании

     Наименование образовательной организации ___________________________

     Посещал/не посещал/посещает в настоящее время

     Образовательная организация: государственная/ негосударственная

     Уровень  образования:  дошкольное;  начальное общее; основное общее;

среднее общее; среднее профессиональное

     группа/класс: ______________________________________________________

     образовательная программа __________________________________________

     реализация  образовательной  программы  с  применением  электронного

обучения; дистанционных образовательных технологий: да/нет

     организация  обучения:  в  образовательной  организации;  на дому; в

санаторной    образовательной  организации;  в  медицинской  организации;

семейное образование

10. Сведения из истории развития ребенка: (имеется /не имеется)

     Диагноз ребенка при рождении (при наличии): ________________________

     Психомоторное  развитие  до  трех  лет:  по возрасту/ с задержкой/ с

опережением

     Перенесенные заболевания ___________________________________________

     Наблюдение специалистов ____________________________________________

     Речевое развитие ребенка: по возрасту/ с задержкой/ с опережением

     Гуление/ лепет/ первые слова/ речь фразой

     Навыки  самообслуживания:  сформированы/  в  стадии формирования/ не

сформированы/ грубо нарушены/

     Развитие  ребенка  после трех лет: перенесенные заболевания/ травмы/

случаи пребывания в больнице/ часто болеющий _________________________

11. Результаты комплексного обследования специалистами ПМПК:

                          Медицинское обследование:

Психиатрический статус: _________________________________________________

Неврологический статус: _________________________________________________

Соматический статус: ____________________________________________________

Офтальмологический статус: ______________________________________________

Оториноларингологический статус: ________________________________________

Ортопедический статус: __________________________________________________

                       Психологическое обследование

Особенности контакта: вступает легко/с осторожностью/уверенно/неуверенно/

формально/ избирательно/навязчиво/ контакту не доступен.

Иное ____________________________________________________________________

Качество контакта: визуальный/ вербальный/ жестовый/ мимический

Иное ____________________________________________________________________

Границы: соблюдает/ не соблюдает

Иное ____________________________________________________________________

Поведение:        адекватно/неадекватно/полевое     поведение/двигательно

расторможен / стереотипии / протесты / негативизм/агрессивность;  учебное

поведение сформировано/ в стадии формирования/ не сформировано

Иное ____________________________________________________________________

Эмоциональные реакции: адекватные/тревожен/подавлен/раздражителен/плаксив

/ эйфоричен/ дурашлив/ демонстративен/ застенчив/ лабилен

Иное ____________________________________________________________________

Характеристики деятельности: активен/ малоактивен/ пассивен/ мотивирован/

немотивирован/ проявляет   интерес      к заданиям/ не проявляет интерес/

справляется самостоятельно/ с помощью/ не справляется ___________________

_________________________________________________________________________

Иное ____________________________________________________________________

Инструкции: понимает/ не понимает/ выполняет/ не выполняет

Иное ____________________________________________________________________

Критичность: критичен/ недостаточно критичен/ некритичен

Иное ____________________________________________________________________

Работоспособность: достаточная/ снижена/ низкая/ истощаем/ утомляем

Иное ____________________________________________________________________

Теми деятельности: высокий/ средний/ низкий/ неравномерный

Иное ____________________________________________________________________

Зрительное восприятие: без нарушений оптического гнозиса/ снижено, ошибки

перцептивного характера/ грубо нарушено/ использует средства   оптической

коррекции _______________________________________________________________

Слуховое восприятие: без нарушений/ снижено/грубо нарушено/индивидуальная

звукоусиливающая аппаратура/ кохлеарно имплантирован.

Внимание: устойчивое/неустойчивое, рассеян/сосредоточен, объем - в норме/

сужен; концентрация - в норме/снижена; переключаемость - в норме/ слабая,

распределение - в норме/ снижено.

Иное ____________________________________________________________________

Память: объем - в норме/сужен;  запоминание   -    в норме / замедленное/

механическое; воспроизведение - полное/неполное

Иное ____________________________________________________________________

Мышление: не нарушено/ в стадии формирования/ недостаточно  сформировано/

нарушено/ грубо нарушено/искажено

Иное ____________________________________________________________________

Двигательные функции: не нарушены/ нарушены

Иное ____________________________________________________________________

Игровая деятельность: соответствует возрасту/соответствует более младшему

возрасту/ не соответствует возрасту

Пространственные представления: сформированы/ в стадии   формирования/ не

сформированы

Иное ____________________________________________________________________

Психологическое заключение: _____________________________________________

                      Логопедическое обследование

Особенности строения артикуляционного    аппарата:    без особенностей/ с

отклонениями

Иное ____________________________________________________________________

Импрессивная речь: соответствует возрасту/ на бытовом уровне/ искаженное/

не понимает/ слух снижен (тугоухость; глухота)/ недостаточное      знание

русского языка/ инофон.

Иное ____________________________________________________________________

Собственная речь: распространенная фраза/ простая    фраза/ аграмматичная

фраза/ искаженная фраза/ отдельные слова/ звукоподражание/звукокомплексы/

вокализации/ эхолалии

Иное ____________________________________________________________________

Просодическая сторона речи: без особенностей/ запинки/заикание/тахилалия/

брадилалия/ ринофония

Иное ____________________________________________________________________

Звукопроизношение: без нарушений / искажения / замены/смешение/отсутствие

звука/звуков / грубо нарушено

Иное ____________________________________________________________________

Фонематические процессы: соответствуют возрасту/ снижены/ грубо нарушены

Иное ____________________________________________________________________

Словарь: соответствует возрасту/ ниже возрастных требований/ ограничен/на

бытовом уровне

Иное ____________________________________________________________________

Грамматический строй речи: соответствует возрасту/ в стадии формирования/

не сформирован.  Наблюдаются     единичные    аграмматизмы/ множественные

аграмматизмы

Понимание и употребление предложно-падежных  конструкций    соответствует

возрасту/ не соответствует возрасту

Иное ____________________________________________________________________

Слоговая структура: не нарушена/ нарушена/ грубо  нарушена    (отмечается

характер искажения слоговой структуры) __________________________________

Связная речь: составление рассказа по сюжетной картинке/по серии картинок

- составляет/ составляет с помощью/ не составляет _______________________

Иное ____________________________________________________________________

                            Письменная речь:

Уровень сформированности    навыков    письма:    сформированы / в стадии

формирования/ не сформированы/ путает буквы/ допускает перестановки букв/

слогов /пропуски букв/ допускает орфографические    ошибки/ специфические

ошибки __________________________________________________________________

Уровень сформированности навыка    чтения:    чтение слитное/ послоговое/

побуквенное/ выразительное/ монотонное/ специфические ошибки ____________

Понимание прочитанного: понимает/ понимает    после объяснения/ понимание

затруднено/ не понимает

Иное ____________________________________________________________________

Уровень освоения содержания обучения: программный      материал    усвоен

полностью/ не в полном объеме/не усвоен

Иное ____________________________________________________________________

                         Логопедическое заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Дефектологическое обследование

Особенности контакта:   вступает/ не    вступает / контакт    формальный/

опосредованный

Иное ____________________________________________________________________

Знания и представления об окружающем: соответствуют возрасту/ ограничены/

не соответствуют возрасту/ искажены/ выявить не удалось _________________

Иное ____________________________________________________________________

Понимание инструкции: понимает и выполняет/ частично/ не понимает

Иное ____________________________________________________________________

                   Характеристики деятельности/действий:

Мотивация деятельности:     мотивирован/ недостаточно    мотивирован / не

мотивирован _____________________________________________________________

Целенаправленность деятельности: деятельность целенаправленная/ отдельные

целенаправленные действия со стимулированием/нецеленаправленные действия/

отказ от деятельности.

_________________________________________________________________________

Продуктивность      деятельности:       продуктивная / низкопродуктивная/

непродуктивная.

Иное ____________________________________________________________________

                            Сенсорные эталоны:

Цвет: не различает/ соотносит/ выделяет по слову/ называет

Форма: не различает/ соотносит/ выделяет по слову/ называет

Величина: не различает/ соотносит/ выделяет по слову/ называет

Иное ____________________________________________________________________

Предметно-практическая и конструктивная       деятельность:    использует

зрительное соотнесение/ целенаправленные пробы/ нецеленаправленные пробы/

хаотичные действия/ отказ от деятельности _______________________________

Специфика продуктивной деятельности: действует самостоятельно/ с помощью/

стереотипные действия/ манипуляции

Иное ____________________________________________________________________

Качества мыслительных процессов: ________________________________________

Обобщение, классификации: выделение существенных признаков - выделяет/ не

выделяет/ выделяет по несущественным признакам/ выделяет с помощью ______

_________________________________________________________________________

Причинно-следственные    связи: понимает и устанавливает/ устанавливает с

помощью/ не устанавливает

Понимание скрытого смысла: понимает / по     наводящим   вопросам / после

объяснения/ не понимает

Логические связи и отношения: устанавливает/ не устанавливает.

Иное ____________________________________________________________________

Пространственно-временные       представления:    сформированы / частично

сформированы/ не сформированы

Иное ____________________________________________________________________

                      Математические представления:

Счет в пределах: итог подводит/ не подводит.      Соотнесение    числа  и

количества: соотносит/ не соотносит

Соотнесение цифры, числа и количества: соотносит/ соотносит с ошибками/не

соотносит

Вычислительные навыки: сформированы/ с ошибками/ не сформированы

Вычисляет: устно "в уме"/ использует  конкретный    материал / использует

калькулятор/ использует таблицы (зрительную опору)

Выполняет: самостоятельно/ с помощью/не выполняет

Решение арифметических задач: самостоятельно/ с помощью/ не решает ______

Иное ____________________________________________________________________

Уровень освоения содержания обучения: освоен/освоен не в полном объеме/не

освоен __________________________________________________________________

Испытывает трудности в освоении (указать образовательные области): ______

_________________________________________________________________________

                            Обучаемость:

Помощь: принимает/ избирательно/ не принимает.

Характер помощи: стимулирующая/ организующая / направляющая / обучающая.

Способность переноса на аналогичные задания:   переносит / частично / не

переносит.

Иное ____________________________________________________________________

                         Дефектологическое заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Социальный педагог:

Семья: полная/ неполная/ многодетная (____ детей)/ мать-одиночка/ ребенок

из семьи мигрантов/ребенок из двуязычной семьи/ребенок под опекой/ребенок

усыновлен

Инициатор обращения в ПМПК: самостоятельно / направлен    ОО/ медицинским

учреждением/ учреждением социального   обслуживания / правоохранительными

органами

Иное ____________________________________________________________________

Заключение врача-психиатра ______________________________________________

Заключение врача-невролога ______________________________________________

Заключение врача-педиатра _______________________________________________

Заключение врача-офтальмолога ___________________________________________

Заключение врача-оториноларинголога _____________________________________

Заключение врача-ортопеда _______________________________________________

11. Особое мнение специалистов ПМПК: ____________________________________

12. Рекомендации специалистов ПМПК по обращению в иные организации:______

_________________________________________________________________________

13. Психолого-медико-педагогическое заключение и рекомендации по созданию

специальных условий обучения и воспитания: ______________________________

Учитель-логопед: ________________________________________________________

педагог-психолог: _______________________________________________________

учитель-дефектолог/ тифлопедагог/ олигофренопедагог/ сурдопедагог: ______

тьютор: _________________________________________________________________

ассистент-помощник: _____________________________________________________

социальный педагог: _____________________________________________________

15. Психолого-медико-педагогическое заключение и рекомендации по созданию

специальных   условий при прохождении государственной итоговой аттестации

(при необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Другое:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

                                                    Руководитель комиссии

                                                    социальный педагог

                                                    учитель-дефектолог

                                                    детский психиатр

                                                    невролог

                                                    учитель-логопед

                                                    клинический психолог

                                                    педагог-психолог

                                                    делопроизводитель