Приложение 16. Протокол обследования психолого-медико-педагогической комиссии обучающегося - участника ГИА

Приложение 16
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                               ПРОТОКОЛ

         обследования психолого-медико-педагогической комиссии

                       обучающегося - участника ГИА

                 N________________ от __________________

Обследование проводилось: __________________________ в форме ____________

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________ / возраст _____________

3. Адрес проживания ребенка _____________________________________________

4. Сведения об образовании:

образовательная организация ________________________ класс ______________

программа обучения ______________________________________________________

уровень образования _____________________________________________________

какие специальные условия были предоставлены при обучении _______________

форма обучения (очная, очно-заочная, на дому) ___________________________

реализация с применением ________________________________________________

обучение с использованием дистанционных технологий ______________________

уровень успеваемости ____________________________________________________

5. Перечень документов, предоставленных на ПМПК:

/\

\/ Заявление родителя (законного представителя);

/\

\/ Заявление обучающегося (с 18 лет);

/\

\/ Согласие на обработку персональных данных законного представителя;

/\

\/ Согласие на обработку персональных данных ребенка;

/\

\/ Копия паспорта родителя;

/\

\/ Свидетельство или паспорт ребенка;

/\

\/ Выписка из истории развития ребенка;

/\

\/ Заключение врача-специалиста _________________________;

/\

\/ Протокол обследования участника ГИА (специалистов ПМПК);

/\

\/ Приложение к протоколу (определение категории обучающихся);

/\

\/ Опросник выпускника;

/\

\/ Протокол ОУ;

/\

\/ Коллегиальное заключение ОУ;

/\

\/ Характеристика (представление) ОУ;

/\

\/ Проверочные работы

/\

\/ Иное _________________________________________________________________

6. Инвалидность: МСЭ N ___________________________ на срок до ___________

7. Медицинское заключение о состоянии здоровья: N _______________________

Врачебная комиссия от ________, выдано ______________ N ____________ ДЗМ;

другое __________________________________________________________________

8. Код (МКБ-10) _________________________________________________________

                             Ход обследования:

     I. Социально-бытовая ориентировка:

1. Какое сегодня число? День недели? Какой день недели был позавчера?

_________________________________________________________________________

2. Как проводишь свободное время?

_________________________________________________________________________

3. Есть ли у тебя друзья?

_________________________________________________________________________

     II. Представление о текущем состоянии здоровья:

4. Ты каждый день посещаешь школу в течение недели?

_________________________________________________________________________

5. Как часто пропускаешь занятия из-за плохого самочувствия?

_________________________________________________________________________

6. Принимаешь ли ты в течение дня медикаменты, как часто?

_________________________________________________________________________

7. Есть ли другие проблемы со здоровьем?

_________________________________________________________________________

     III. Сведения о предпочтениях и трудностях в обучении:

8. В каком классе ты обучаешься?

_________________________________________________________________________

9. Какие любимые предметы в школе и почему?

_________________________________________________________________________

10. Какие нелюбимые предметы и почему?

_________________________________________________________________________

11. Какие сложности у тебя были в процессе обучения и как    ты    с ними

справлялся?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     IV. Понимание перспектив жизни после обучения:

12. Что ты будешь делать после сдачи ГИА: обучение в школе,     колледже,

ВУЗе, служба в ВС, работа, реабилитация _________________________________

другое __________________________________________________________________

     V. Представления о спецусловиях при процедуре сдачи ГИА:

13. Какие экзамены ты будешь сдавать? ___________________________________

14. Знаешь ли ты, какие спецусловия могут      быть   созданы    во время

экзаменов?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. В какой форме сдавал экзамены в 9 классе (ОГЭ или ГВЭ)?       Были ли

какие-то специальные условия? (для учащихся 11 класса) __________________

     VI. Поведенческие и эмоциональные реакции в ситуации обследования:

Контактен/ отсутствие визуального контакта/ охотно отвечает на   вопросы/

замкнут/агрессивен/тревожен/адекватен/неадекватен/доброжелателен/спокоен/

равнодушен / общается    с помощью жестов (с сурдопереводчиком)/ отказ от

обследования.

Другое __________________________________________________________________

     V. Особенности моторно-двигательной сферы:

Самостоятельно/с сопровождающим/ на коляске / с опорой / ориентация     в

пространстве затруднена _________________________________________________

Особенности развития сенсорной сферы:

Норма/глухой/слабослышащий/с аппаратом/кохлеарный имплант

_________________________________________________________________________

Норма/слепой/слабовидящий/носит очки ____________________________________

Особенности поведения родителей (законных представителей)      в процессе

обследования/ консультирования:

Конфликтны/ спокойны; неадекватны/ адекватны; отвечают на вопросы  вместо

ребенка; не владеют информацией о специальных условиях сдачи ГИА ________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Психолого-педагогическое заключение:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. выпускника)

Нуждается/ не нуждается в создании специальных условий сдачи ГИА в 20_/20

___ уч. году.

Обоснование предоставления услуг ассистента (помощника)

_________________________________________________________________________

Обоснование для предоставления отдельной аудитории

_________________________________________________________________________

Обоснование для сдачи экзаменов на дому

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование для предоставления компьютера на экзамене

_________________________________________________________________________

Обоснование для сдачи экзамена в устной форме, в форме диктанта

_________________________________________________________________________

Другие спецусловия (для слепых/слабовидящих, глухих/слабослышащих,  НОДА)

_________________________________________________________________________

                                       Специалисты: Руководитель комиссии

                                                    социальный педагог

                                                    учитель-дефектолог

                                                    детский психиатр

                                                    невролог

                                                    учитель-логопед

                                                    педагог-психолог

                                                    клинический психолог

                                                    делопроизводитель