Приложение 5. Заявление на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования

Приложение 5
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                                      Руководителю     ТПМПК Артемовского

                                      городского округа

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                      выдан: ____________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

заявляю о своем решении сдавать

сочинение/изложение

        /-\

на ППЭ  | |     на дому при условии соблюдения требований Порядка

        \-/

        /-\

ГИА     | |     на дому при условии соблюдения требований Порядка

на ППЭ  \-/

                                              ___________________ 20_____

                                                        (дата)

___________________                           ___________________________

     (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество)