Приложение 10. Выписка из медицинской карты

Приложение 10
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                      ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

1. Беременность (по счёту) ______________________________________________

Течение    беременности    (токсикоз,    инфекция,   интоксикация, угроза

прерывания, срок прерывания)

2. Роды (по счёту) ______________________________________________________

Срок ____________________________________________________________________

Особенности протекания родов ____________________________________________

Вес ребенка при рождении ______________ Рост ____________________________

Оценка по шкале АПГАР ___________________________________________________

Диагноз при выписке _____________________________________________________

3. Раннее развитие (сроки появления показателей)

Комплекс оживления ______________________________________________________

Голову держит __________ Сидит __________________________________________

Стоит __________________________Ходит ___________________________________

4. Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)

Гуление ______________________________ Лепет ____________________________

Первые слова __________________ Простая фраза ___________________________

Развёрнутая фраза _______________________________________________________

5. Перенесённые заболевания (травмы, ушибы, операции) ___________________

_________________________________________________________________________

6. Клинические особенности развития ребёнка _____________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр специалистов

Невролог ________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

Ортопед _________________________________________________________________

Уролог-андролог _________________________________________________________

Эндокринолог ____________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

Педиатр__________________________________________________________________

Кардиолог _______________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Группа здоровья__________________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Группа по физической культуре ___________________________________________

Рекомендации:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________

Врач _________________________