Приложение 3. Заявление на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования для определения специальных условий сдачи ГИА

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                                      Руководителю     ТПМПК Артемовского

                                      городского округа

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                      выдан: ____________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  провести  процедуру  обследования для определения специальных

условий  сдачи ГИА за курс основного/среднего (нужное подчеркнуть) общего

образования.

                                              ___________________ 20_____

                                                        (дата)

___________________                           ___________________________

     (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество)