Приложение 1. Заявление на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования

Приложение 1
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                                           Руководителю ТПМПК

                                           Артемовского городского округа

                                           от (Ф.И.О. полностью) ________

                                           ______________________________

                                           паспорт: _____________________

                                           выдан: _______________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированной (ого)    по

                                           адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   провести      комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование ____________________________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

и предоставить мне заключение психолого-медико-педагогической комиссии.

_____________ 20___ года.

_______________                        __________________________________

   (подпись)                                (фамилия, имя, отчество)

     Настоящим даю согласие:

     на  обработку специалистами психолого-медико-педагогической комиссии

моих    персональных   данных  и  персональных  данных  моего  ребенка  в

соответствии  с  п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     на    организацию  обследования  в  дистанционном  онлайн-режиме,  в

соответствии с письмом Минпросвещения России от 30.04.2020 N 07-2949.

                                                    _____________ 20_____

                                _________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О. законного представителя)