Приложение 14. Протокол обследования ребенка раннего возраста

Приложение 14
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

     Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

                      Артемовского городского округа

       692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, тел.: 8(42337)3-37-18,

                              tpmpk.ago@mail.ru

       Протокол обследования ребенка раннего возраста N _________

от ______________ 20____ года                    Осмотр первично/повторно

                               ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ______________________

Возраст _________ год (а) __________ (мес.)

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Инициатор   обращения на ЦПМПК ЛО:   родители    (законные представители/

образовательная организация/организация здравоохранения/организация опеки

/организация социальной защиты/КДН/суд/МСЭ/самостоятельно    (обследуемый

старше 18 лет)/из МЛС)

Место прохождения ЦПМПК ЛО: в помещениях    ЦПМПК ЛО/в    образовательной

организации/в организации социальной защиты/в медицинской    организации/

дистанционно/иное _______________________________________________________

Не является инвалидом (ребенком-инвалидом)/ является инвалидом (ребенком-

инвалидом) (справка МСЭ N _____________ до "____" ________________ г.)

Перечень документов, предоставленных на ПМПК:

/\

\/ копия свидетельства о рождении или паспорта (с 14 лет)

/\

\/ копия документа о регистрации

/\

\/ копия паспорт родителя/ законного представителя

/\

\/ копия справки МСЭ

/\

\/ копия протокола консилиума образовательного учреждения

/\

\/ рисунки, тетради

/\

\/ иные медицинские документы

/\

\/ ИПРА

иное ____________________________________________________________________

/\

\/ выписка из медкарты (ф. 027/у)

\/ характеристика из образовательного учреждения

\/ заявление

                             АНАМНЕЗ

Наследственность: не отягощена/отягощена ________________________________

Ребенок от ____ беременности, протекавшей нормально/с осложнениями ______

_________________________________________________________________________

Роды _____ в срок / преждевременные _____________________________________

Протекавшие без осложнений/с осложнениями _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По шкале Апгар __________, вес __________, рост __________.

Диагноз при выписке _____________________________________________________

Раннее психомоторное развитие:

Моторная формула: держит голову __________; сидит __________; ходит _____

Речевое окружение _____________ отдельные слова __________ фраза ________

Перенесенные заболевания (в т.ч. инфекционные) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операции (наличие наркоза) ______________________________________________

Черепно-мозговые травмы _________________________________________________

На "Д" учете не состоит / состоит у _____________________________________

     Особенности    питания:    Естественное  вскармливание  /  Смешанное

вскармливание    /   Искусственное  вскармливание  (кормление  только  из

бутылочки,  ложки / через зонд) / Пьет из чашки, ест с ложки (с помощью /

самостоятельно).

     Реакции:  На дискомфорт (мокрые пеленки / холодно / жарко) / Голод /

Когда  остается  один в помещении / На звуковой раздражитель / Свое имя /

Эмоционально-тактильный    и   речевой  контакт  /  Плач,  как  выражение

фрустрации / Недифференцированные реакции неудовольствия.

НАБЛЮДЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-ПСИХИАТРА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

     Общение:

     сосредоточение  /  улыбка  /  двигательное оживление / вокализации /

принимает  помощь  /  пытается  подражать  /  реагирует  на  похвалу  или

порицание  /  вовлеченность  в  общение  /  узнает  некоторых  взрослых и

радуется    им    /    понимает  жесты  /  мимикой  и  жестами  /  позами

целенаправленно дает понять взрослому о желаемом.

     Познавательная активность:

     предметные  действия  (мануальные,  оральные,  зрительные):  сжимает

предмет  в  руке / тянет предметы к себе / играет своими руками / тянется

в  направлении  предмета  / тянет предметы в рот / перекладывает из одной

руки  в другую / исследует предметы / вынимает предметы из ящика и кладет

их обратно / подражает взрослому / по просьбе выполняет действия;

     интерес к предметным действиям: проявляет / отсутствует;

     ориентировочно-познавательная    деятельность:    формируется  /  не

формируется;

     положительные    эмоциональные    реакции  на  предметные  действия:

проявляет / не проявляет.

     Двигательная  сфера,  положение  тела,  способность менять положение

своего тела:

     поднимает / не поднимает голову, лежа на животе;

     опирается / не опирается на локти, лежа на животе;

     опирается на ножки (рефлекс): есть / нет;

     сидит: без помощи / с опорой / пытается сидеть / не сидит;

     сохраняет заданную позу: способен / не способен / с помощью;

     переворачивается    со    спины  на  живот  /  с  живота  на  спину:

самостоятельно / не переворачивается;

     ползает / не ползает;

     поднимается на ногах: самостоятельно / с помощью / не поднимается;

     стоит: самостоятельно / стоит с поддержкой или у опоры / не стоит;

     ходит:  самостоятельно  / придерживаясь (вдоль опоры) / за руку / не

ходит.

     Зрительное восприятие:

     следит  глазами за движущимся предметом / фиксирует взгляд на лице /

рассматривает  предмет  в  руке  /  узнает  свою бутылочку / предпочитает

определенную  игрушку  /  наблюдает  за  своим отражением / рассматривает

яркие  картинки  /  соотносит  предметы  с  их  изображением  / следит за

манипуляциями  с  предметами  на  столе  / различает два предмета разного

размера, разного цвета, разной формы.

     Слуховое восприятие:

     пугается  громких звуков / замирает, услышав тихий звук / смотрит на

говорящего / поворачивает голову на звук.

     Сомато-пространственный гнозис:

     (2  года)  показывает  части  тела  на кукле / (2,5 года) показывает

части тела на себе / (3 года) показывает шесть названных частей тела.

     Ориентировка  в сторонах собственного тела: сформирована / с помощью

/ не сформирована.

     Конструктивный праксис:

     собирает пирамидку из 2 колечек / из 3 колечек / из 4 колечек;

     строит  башню  из двух кубиков (2 года) / четырех кубиков (2,5 года)

/ шести кубиков (3 года);

     доска  Сегена:  не  выполняет  /  выполняет  с  помощью  / выполняет

самостоятельно;

     бросает  мячик  двумя  руками / рисует каракули / разбирает матрешку

(2 года).

     Санитарно-гигиенические особенности:

     туалет: памперсный / просится на горшок / сам пользуется горшком;

     одевание: одевается сам / частично помогают / одевают;

     полностью обслуживается персоналом: питание / переодевание / туалет.

     Особенности эмоционально-волевой сферы:

     яктации: есть / нет;

     возбуждение / аутоагрессия (самоповреждение): есть / нет;

     аутоагрессия        (самоповреждение):        целенаправленные     /

нецеленаправленные;

     подвижность:  активно  двигается  (норма)/ двигательно расторможен /

быстро устает двигаться / чрезвычайно медлителен;

     оральные  нарушения:  залезает  в  свой  рот руками / хватает язык /

макрогласия;

     другие _____________________________________________________________

                          ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

     Доречевое  развитие:  кашель / зевание / чихание / кряхтение / звуки

при сосании / гуление.

     Предречевое развитие (лепет): есть / отсутствует.

                                      РЕЧЬ

     Импрессивная речь:

     Понимание  обращенной  речи  в  полном  объеме / на бытовом уровне /

затруднено / отсутствует;

     (1,5  года)  смотрит  в сторону указываемого человека / реагирует на

просьбу  "иди  ко  мне"  /  реагирует  на  свое имя / указывает на четыре

названных предмета;

     (2,5   года)  понимает  смысл  20  слов  /  показывает  8  названных

предметов  /  выполняет просьбу "дай мне еще один" / сформированы понятия

"один - много"/выполняет двойную просьбу / понимает глаголы на картинке.

     Экспрессивная речь:

     отсутствует / лепетная речь / отдельные слова / фразы;

     предречевое  развитие:  гуление  /  лепет  / первые слова / эмоции /

звуки.

     (с  года)  издает  звуки  на  реплики  взрослого  /  выражает эмоции

звуками / подражает звукам / произносит 4 различных слога;

     (с  1,5  лет)  произносит 2 слова / подражает звукам двух животных /

повторяет за взрослым 2 слова;

     (2 года) выражает желание словами.

     Особенности  речи:  склонность  к  эхолалии  / вербализм / запинки /

заикание.

                            СОЦИАЛЬНЫЙ ПЕДАГОГ

     Семья:  полная/  неполная/  многодетная  (детей___) / мать-одиночка/

ребенок  из  семьи  мигрантов/  ребенок  из двуязычной семьи/ ребенок под

опекой/ ребенок усыновлен.

     Инициатор    обращения    в   ПМПК:  самостоятельно/  направлен  ОО/

медицинским    учреждением/    учреждением    социального   обслуживания/

правоохранительными органами/

     Иное _______________________________________________________________

     Заключение врача-психиатра _________________________________________

     Заключение врача-невролога _________________________________________

     Заключение врача-педиатра __________________________________________

     Заключение врача-офтальмолога ______________________________________

     Заключение врача-оториноларинголога ________________________________

     Заключение врача-ортопеда __________________________________________

     Особое мнение специалистов ПМПК: ___________________________________

     Рекомендации специалистов ПМПК по обращению в иные организации: ____

_________________________________________________________________________

     Психолого-медико-педагогическое    заключение    и   рекомендации по

созданию специальных условий обучения и воспитания: _____________________

_________________________________________________________________________

     учитель-логопед: ___________________________________________________

     педагог-психолог: __________________________________________________

     учитель-дефектолог/тифлопедагог/олигофренопедагог/сурдопедагог: ____

_________________________________________________________________________

     тьютор: ____________________________________________________________

     ассистент-помощник: ________________________________________________

     социальный педагог: ________________________________________________

М.П.

                                                   Руководитель комиссии:

                                                   социальный педагог

                                                   учитель-дефектолог

                                                   детский психиатр

                                                   учитель-логопед

                                                   педагог-психолог

                                                   клинический психолог

                                                   делопроизводитель